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(2017年10月6日更新)

住宅改修費(受領委任払い)の申請について

「介護保険対象となる工事費用の1割(または2割)を工事請負事業者に支払い、残りの9割分(または8割分)は、市から工事請負事業者に支払う申請方法です。」

 

※次のかたは受領委任払いを利用することができませんのでご注意ください。

1 介護保険料に未納があり、給付制限を受けているかたのうち、介護保険被保険者証に「支払方法変更」と記載されているかた。
2 要介護認定の申請中(新規申請、変更申請)であるため、要介護度が決定していないかた。
3 入院又は入所中のかた。

 

改修工事着工前に、市へ事前申請が必要です。事前申請がない場合は、対象となる工事をされていても支給を受けることができません。

※受領委任払いの利用を希望されるかたは、ケアマネジャ−と工事を依頼する事業者に相談してください。

 

○改修前に事前に提出していただく書類

事前申請に必要な書類

1 介護保険住宅改修費受領委任払に係る取扱承諾書(工事を請け負う業者から承諾を得てください) 

支給までの流れ(78KB)

受領委任払に係る取扱承諾書(143KB)

2 介護保険住宅改修費受領委任払事前承認申請書 事前承認申請書(PDF20KB)
3

住宅改修が必要な理由書

(ケアマネジャー等が作成したもの)

*理由書を作成できるものは、ケアマネジャー・地域包括支援センター・住環境福祉コーディネーター2級以上のかたです。

理由書・記入例(PDF40KB)
4

住宅所有者の承諾書

( 住宅所有者が被保険者以外の場合は必要)

住宅所有者の承諾書(PDF19KB)
5

工事見積書 (宛名は被保険者)

※記入例を参考に作成してください。

*材料費等の単価を明確にするため、メーカー名・品番等を記載してください。

*価格の記載されたパンフレットの添付をお願いします。

※手すり及び補強板は使用する長さのみ計上してください。

○材料費、施工費、諸経費等を区分したもの

○支給対象とならない工事を含めて実施する場合は、支給対象が明確に区分されたもの

工事見積書記入例(116KB)
6 図面 (改修内容のわかるもの)
7

改修前の状況がわかる写真

(写真の中に撮影日が入ったもの)

写真貼り付け台紙−1(PDF9KB)
   

※改修前の状況を確認させていただくため、市職員がご自宅を訪問する場合があります。

 

○改修後に提出していただく書類

改修工事後の申請に必要な書類

1 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払) 支給申請書(PDF23KB)
2

工事内訳明細書(宛名は被保険者)

※記入例を参考に作成してください。

工事内訳記入例(101KB)
3 領収書(被保険者本人宛ての領収書。金額・領収日が明記されているもの。レシートは不可。)  領収書記載例(95KB)
4

改修後の状況が確認できる写真

(写真の中に撮影日が入ったもの)

写真貼り付け台紙−2(PDF9KB)
5 介護保険住宅改修費に係る改修費用額明細書兼確認書 明細書兼確認書(70KB)

※改修後の状況を確認させていただくため、市職員がご自宅を訪問する場合があります。

 

 お問い合わせ先

川口市役所介護保険課給付係(本庁舎1階

住所:〒332−8601川口市青木2−1−1

直通:048−259−7296

FAX:048−252−3737

E−Mail:087.04000@city.kawaguchi.lg.jp

受付時間:午前8時30分〜午後5時15分(土・日・年末年始・祝日を除く) 

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