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(2015年4月10日更新)

妊娠届出書・母子健康手帳等交付(再交付)申請書

各種保健事業の申請に必要な様式がダウンロードできます。

母子健康手帳関係

◎妊娠届出書
医療機関にて妊娠が確認されましたら、この届出書を使用して届出をしてください。
これにより、母子健康手帳の交付を受けることができます。 母子健康手帳は予防接種や健診の結果を記録するものですので、大切に使用してください。

※転入した方は、前の自治体で交付を受けた母子健康手帳をそのまま使用してください。母子健康手帳別冊(妊婦健診助成券)のみ、下記の窓口で交付を受けてください。

PDF文書妊娠届出書(110KB)

◎母子健康手帳等交付(再交付)申請書
多胎による母子健康手帳の追加交付、紛失等による母子健康手帳の再交付、転入等による母子健康手帳別冊の交付を受けるときに使用します。

PDF文書母子健康手帳等交付(再交付)申請書(111KB)

届出・申請場所

いずれの用紙も下記の場所で、届出・申請することができます。交付時に本人確認をさせていただきますので、身分証をお持ちください。

保健センター保健センター鳩ヶ谷分室
市役所本庁舎1階 市民課
・各支所(新郷神根安行戸塚鳩ヶ谷
西川口駅連絡室蕨駅前芝連絡室鳩ヶ谷駅連絡室川口駅前行政センター

 

問い合わせ先

川口市保健センター母子保健係

〒332-0026

川口市南町1-9-20

TEL 256-2022 FAX 256-2023

メール 087.05000@city.kawaguchi.lg.jp

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担当


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