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(2014年6月24日更新)

委託外医療機関における妊婦健診の助成

川口市妊婦健康診査助成金について

委託契約をしていない(助成券が使用できない)医療機関で妊婦健診を受診した方への助成を行っています。

 

○里帰り等で県外の医療機関で受診する場合は、受診前に保健センター(048-256-2022)へ委託医療機関かどうかご確認ください。

→委託医療機関であれば、母子手帳と一緒にお渡しした受診票を医療機関へ提出して下さい。

→委託契約外の医療機関であれば、出産後6ヶ月月以内に、下記のとおり申請が必要になります。

   

〈申請方法〉

〔申請先〕

  郵送      〒332-0026     川口市南町1-9-20 川口市保健センター母子保健係

   保健センター窓口でも受付けます。8:30〜17:00(土曜、日曜、祝日、年末年始を除く)

〔対象〕

 国内の委託契約外の医療機関で受診した妊婦健康診査

 健診日現在、川口市に住民登録のある方

 ※助成の対象となる健診回数は、未使用の受診票・助成券の枚数を上限とします。

〔申請期限〕

 出産日から6ヶ月(保健センター必着)

  ※可能な限り、受診日の属する年度内(3月31日まで)に申請してください。

〔申請に必要な書類〕

 書類はバラバラにならないようクリップ等で束ねてください。

(1)川口市妊婦健康診査助成金交付申請書(表・裏に記入箇所あり)  

(2)川口市妊婦健康診査助成金交付請求書(日付・金額は空欄で)

PDF文書妊婦健康診査助成金交付申請書・請求書(申請書のみ両面印刷)(145KB)

PDF文書【記入例】妊婦健康診査助成金交付申請書・請求書(203KB)

(3)未使用の受診票及び助成券

(4)医療機関の名称、受診者の氏名、健診日の記載がある領収書の原本

      *領収書と一緒に支払の明細が分かる書類(診療明細等)が発行された場合は、その書類も添付してください。

      *保険適用外の自費で支払った金額のうち妊婦健診料に限ります。

      *確定申告等で領収書が必要な方は、返送が必要である旨メモをつけていただき、原本とコピーを併せてご提出ください。 交付決定通知を送付する際に原本を返送致します。

(5)母子手帳の「妊娠中の経過」部分の写し

(6)HIV抗体検査、子宮頸がん検査、HTLV−1抗体検査、クラミジアトラコマチス核酸同定検査を行った場合は、検査日がわかる書類

  (医療機関にて検査日・受診者名・検査結果・医療機関所在地・医療機関名・医師名の記載を受けた該当検査の受診票、検査結果記録等)

  ○母子手帳「妊娠中の経過」ページに、医療機関による検査内容の記載があれば不要です。

(7)通帳の写し(振込先の口座情報部分)

 

〈助成金の交付額〉

助成上限金額と実際に支払った金額を比較して、少ない方になります。

なお、上限金額を超えた分は自己負担となります。

〈助成金の交付の流れ〉

申請後、交付が決定した場合は、川口市妊婦健康診査助成金交付決定通知書を郵送致します。その後、指定された口座(妊婦健診受診者本人の口座)に助成金を振り込みます。

助成要件に合致しない等、助成金の支給ができない場合は、その理由を記載した川口市妊婦健康診査助成金不交付決定通知書を郵送します。

関連情報

妊娠届出書ダウンロードページ

 

問い合わせ先

川口市保健センター母子保健係

〒332-0026

川口市南町1-9-20

TEL 256-2022  FAX 256-2023

メール 087.05000@city.kawaguchi.lg.jp

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