介護保険 申請書ダウンロード

川口市介護保険課申請用紙ダウンロード

平成28年1月から、マイナンバー(個人番号)の利用が始まります。

 平成28年1月4日から、介護保険課窓口では、一部の申請書等に個人番号を記載していただきます。
 また、その際に本人確認をさせていただきますので「個人番号カード」もしくは「通知カード」及び顔写真入りの身分証明書等をご持参ください。
・詳細は、各種申請書の「申請に必要なもの」をご確認ください。

1.介護保険(要介護・要支援)認定申請書

介護保険(要介護・要支援)認定申請書の詳細
内容 介護保険の介護サービスを利用するためには、まず要介護・要支援認定の申請をする必要があります。申請ができるのは65歳以上のかた(1号被保険者)と、40〜64歳(2号被保険者)で老化が原因とされる特定疾病(別表2)であると診断されたかたです。
申請に必要なもの こちらをクリックしてください。(PDFファイル:65.8KB)
・ホームページでダウンロードできるのは認定申請書のみです。
川口市では、市役所から主治医意見書の作成依頼を行っておりませんので、意見書の書式をお持ちでない場合は、必ず介護保険課窓口などで入手してください。
申請方法 市役所第一本庁舎2階介護保険課窓口で申請手続きをしてください。(受付時間8時30分〜17時15分)
申請はご本人やご家族のかたが行うことができます。窓口までお越しいただくことが困難であれば、地域包括支援センターや居宅介護支援事業者に申請の代行をお願いすることができます。
ダウンロード

介護保険(要介護・要支援)認定申請書(PDF:180.3KB)【両面印刷して提出してください。】
介護保険(要介護・要支援)認定申請書(Excelブック:109.5KB)【両面印刷して提出してください。】

記入例(PDF:244.4KB)
委任状(PDFファイル:127.1KB)

備考

2.介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票

介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票の詳細
内容 介護保険の住所地特例者が対象施設に入所(居)・退所(居)があった時に、住所地特例対象施設が川口市へ届出を行う際の連絡票です。
申請に必要なもの 介護保険住所地特例対象施設入所(居)・退所(居)連絡票
申請方法 介護保険課に持参または郵送してください。
ダウンロード

入所・退所連絡票(PDF:81.8KB)

入所・退所連絡票 記入例(入所(居)の場合)(PDFファイル:152.7KB)

入所・退所連絡票 記入例(退所(居)の場合)(PDF:94.5KB)

備考 (注意1)住所地特例対象施設用
(注意2)詳細は介護保険課保険係(直通048-259-7295)までお問い合わせください。

3.介護保険住所地特例(適用・変更・終了)届

介護保険住所地特例(適用・変更・終了)届の詳細
内容 介護保険住所地特例の適用・変更・終了のいずれかの事由で異動があった時に、被保険者が川口市へ届出を行う際の申請書です。
申請に必要なもの 介護保険住所地特例(適用・変更・終了)届について(PDF:66.7KB)
申請方法 介護保険課に持参または郵送してください。
ダウンロード 住所地特例(適用・変更・終了)届(PDF:42.4KB)
備考 (注意1)被保険者用
(注意2)詳細は介護
保険課保険係(直通048-259-7295)までお問い合わせください。

4.介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証等再交付申請書の詳細
内容 介護保険被保険者証、資格者証、受給資格証明書、負担限度額認定証、負担割合証の再発行を必要とする場合に提出していただく申請書です。
申請に必要なもの

介護保険被保険者証等再交付申請書について(PDF:67.3KB)

申請方法 介護保険課または各支所、駅前行政センター窓口へ提出してください。
・資格者証、受給資格証明書、負担限度額認定証、負担割合証については、介護保険課の窓口のみの受付となります。
・各支所受付の場合、郵送交付のみとなります。
ダウンロード

被保険者証等再交付申請書(PDF:197.6KB)

備考 ・被保険者証に関する詳細は、介護保険課保険係(直通048-259-7295)まで、資格者証、受給資格証明書に関する詳細は、介護保険課認定係(直通048-259-7294)まで、負担限度額認定証、負担割合証に関する詳細は、介護保険課給付係(直通048-259-7296)までお問い合わせください。

5.介護保険料納付確認書交付申請書

介護保険料納付確認書交付申請書の詳細
内容 年末調整や確定申告の際など、1月1日から12月31日までにお支払いいただいた介護保険料額の確認書が必要な方が使用する申請書です。
申請に必要なもの 介護保険料納付確認書交付申請書
申請方法 介護保険課または各支所、駅前行政センター窓口へ提出してください。
ダウンロード

介護保険料納付確認書交付申請書(PDF:84.8KB)

本人確認書類等(PDFファイル:84.9KB)

備考 (注意)詳細は介護保険課保険係(直通048-259-7295)までお問い合わせください。

6.過誤申立書の提出

過誤申立書の提出の詳細
内容

通常過誤処理

誤って決定された介護給付費請求明細書を、過誤申立により請求がない状態にします。
事業所は、「介護給付費過誤決定通知書」を受け取り次第、請求期間中に正しい介護給付費請求明細書を国民健康保険連合会に提出してください。

同月過誤処理

都道府県の指導監査など、一度に多数の過誤申立を行う場合は、同月過誤処理(過誤処理と当該過誤処理に係る再請求分の審査を同一月に行なうことで、差額分だけの調整を行なうこと)を行ないます。申請方法などが通常過誤処理と異なりますので、介護保険課給付係までご連絡ください。

申請に必要なもの
  • 介護給付費過誤申立書(通常過誤の場合)
申請方法 毎月15日までに介護保険課に持参または郵送(ファックス不可)
ダウンロード 介護給付費過誤申立書(Excelブック:41.5KB)
申し立て事由コードについて(PDF:85.1KB)
備考 (注意)詳細は介護保険課給付係(直通048-259-7296)までお問い合わせください。

7.居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書の詳細
内容 指定居宅サービス事業者が居宅介護(介護予防)サービス費を代理受領するための申請。
または総合事業の介護予防ケアマンジメントを依頼するための申請です。
申請に必要なもの
  • 居宅(介護予防)サービス計画作成介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
  • 介護保険被保険者証
申請方法 介護保険課に持参してください。(遠方のかたは、要相談)
ダウンロード

サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書(PDF:63KB)
届出書記入例(PDF:121.6KB)
本人確認書類等(PDFファイル:29.4KB)

備考 (注意)詳細は介護保険課給付係(直通048-259-7296)までお問い合わせください。

8.介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書の詳細
内容 低所得のかたの施設サービス(介護保険施設および地域密着型介護老人福祉施設)や短期入所サービスの利用が困難とならないよう、食費及び居住費(滞在費)の減額を受けるための申請です。
対象となるかたの要件
  • 第1段階
    生活保護を受給しているかた
    老齢福祉年金の受給者で、世帯全員が住民税非課税のかた
  • 第2段階
    世帯全員が住民税非課税で、本人の合計所得金額と課税年金収入と非課税年金収入(遺族年金、障害年金)の合計が80万円以下のかた
  • 第3段階
    世帯全員が住民税非課税で、上記の第2段階以外のかた

(注意)世帯が分かれていても配偶者が住民税課税者である場合は対象外となります。また、預貯金などが単身で1000万円超、夫婦で2000万円超がある場合も対象外となります。

申請に必要なもの 介護保険負担限度額認定申請書の提出について(PDF:111.9KB)
申請方法 介護保険課に持参または郵送してください。
ダウンロード 負担限度額認定申請書、同意書(PDF:84.7KB)
記入例(PDF:157.3KB)
備考 (注意1)詳細は介護保険課給付係(直通048-259-7296)までお問い合わせください。
(注意2)住民税課税層における食費・居住費の特例減額措置があります。

市町村民税課税層における食費・居住費の特例減額措置について(PDF:74.5KB)

9.社会福祉法人等利用者負担軽減確認申請書(社会福祉法人等による利用者負担の軽減措置)

社会福祉法人等利用者負担軽減確認申請書(社会福祉法人等による利用者負担の軽減措置)の詳細
内容 社会福祉法人等が提供する介護サービスを利用する場合に、その社会福祉法人等が利用者負担の軽減を実施している場合には、負担が軽減されます。
なお、負担限度額認定の対象外となる施設入所者などに係る食費、居住費(滞在費)は軽減の対象となりません。
対象となるかたの要件
  1. 介護保険料を滞納していないこと
  2. 住民税世帯非課税であること
  3. 年間の収入が単身世帯で150万以下であること(世帯員が1人増えるごとに50万円を加算した額以下であること)
  4. 預貯金等の額が単身世帯で350万円以下であること(世帯員が1人増えるごとに100万円を加算した額以下であること)
  5. 活用できる資産がないこと
  6. 負担能力のある親族などに扶養されていないこと
申請に必要なもの 社会福祉法人等利用者負担軽減確認申請書、収入等申告書、預金残高がわかる通帳の写し(直近の預金残高がわかるページの写し)
申請方法 介護保険課に持参または郵送してください。
ダウンロード

負担軽減確認申請書(PDF:75.8KB)
収入等申告書(PDF:57.4KB)
収入等申告書記入例(PDF:73.9KB)

備考 (注意)詳細は介護保険課給付係(直通048-259-7296)までお問い合わせください

10.介護保険関係書類 送付先変更届(一回用)

介護保険関係書類 送付先変更届(一回用)の詳細
内容 介護保険関係の各種文書の送付先を変更したい場合に提出してください。
申請に必要なもの

・介護保険関係書類 送付先変更届(一回用)

・本人の公的身分証明書(写し可)

・届出人の身元確認書類

(注意)届出人と受取人が異なる場合は、受取人の身元確認書類も必要です。

申請方法 介護保険課窓口に持参または郵送してください。
ダウンロード 介護保険関係書類 送付先変更届(一回用)(PDF:123.9KB)
(注意)届出書が平成29年3月より様式変更となりました。
備考 (注意)この届出書は1回限り有効になります。
(注意)要介護認定結果にかかる送付先の変更については認定係(直通048-259-7294)、居宅介護サービス計画依頼の届出にかかる被保険者証、負担割合証および負担限度額認定証の送付先の変更については給付係(直通048-259-7296)までお問い合わせください。

11.福祉用具購入費の支給申請

12.住宅改修費の支給申請

13.同居家族がいる場合の生活援助算定確認書

14.院内介助申出書

15.福祉用具貸与例外給付申請書

16. 厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護を位置づけたケアプラン届出

17.介護保険要介護認定・要支援認定関係資料提供申請書(介護保険事業者専用)

介護保険要介護認定・要支援認定関係資料提供申請書(介護保険事業者専用)の詳細
内容 介護サービス計画の作成等のために、介護保険事業者が認定関係資料の提供依頼を行うための書類です。
申請に必要なもの 資料提供の申請・受取方法(PDFファイル:213.9KB)
申請方法 必要書類を介護保険課窓口へ提出してください。
遠方の事業者の場合は郵送提出も可能です。
ダウンロード

介護保険要介護認定・要支援認定関係資料提供申請書(PDFファイル:82.1KB)
介護保険要介護認定・要支援認定関係資料提供申請書(Excelファイル:40.5KB)

同意書(PDF:46.6KB)
同意書(Excelブック:53KB)

備考
  • 電子申請を希望される場合はこちらへ。(ページの一番下にご案内があります。)
  • 電子申請の場合、資料の受け取りは介護保険課窓口のみとなります。
  • 詳細は介護保険課認定係(直通048-259-7294)までお問い合わせください。
お問い合わせ

介護保険課
所在地:〒332-8601川口市青木2-1-1(第一本庁舎2階)
電話:048-259-7294(認定係直通)
048-259-7295(保険係直通)
048-259-7296(給付係直通)
電話受付時間:8時30分~17時15分(土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始を除く)
ファックス:048-258-7493

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更新日:2021年04月16日