様式第１１号
意見対応状況報告書
年　　月　　日　　
　（あて先）川口市長
建築主　住所　   　       　　　　　　　　　　
氏名    　      　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　
　川口市中高層建築物の建築に係る事前公開等の手続及び紛争の調整に関する条例第１４第３項又は第４項の規定により報告します。
受付番号		
建築物の名称		
敷地の地名地番	川口市	
意見書の有無	有　　・　　無	意見書の件数	件 	
報告の対象となる
意見書の提出期間	　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
意見の概要	回答・対応・今後の方針等	
		
担当者	　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　）	※受付	
    注１　この報告書は、対象期間内に意見書を提出した近隣住民等に対し書面による回答をした日以降に提出することができます。
    注２　意見の概要の欄等には、箇条書きで記入してください。
    注３　記入しきれない場合は、別紙を添付してください。