様式第１４号
建築計画変更届
年　　月　　日　　
　（あて先）川口市長
建築主　住所　   　       　　　　　　　　　　
氏名    　      　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　
　　 川口市中高層建築物の建築に係る事前公開等の手続及び紛争の調整に関する条例第１６条第１項の規定により届け出ます。
	受付番号	－	
	建築物の名称		
	敷地の地名地番	川口市	
		変更前	変更後	増減	
	変更事項	敷地面積	㎡	㎡	㎡	
		建築面積	㎡	㎡	㎡	
		延べ面積
（容積対象）	㎡
（　　　　　　　　㎡）	㎡
（　　　　　　　　㎡）	㎡
（　　　　　　　　㎡）	
		最高の高さ	ｍ	ｍ	ｍ	
		階数	地上　　　　　　階
地下　　　　　　階	地上　　　　　　階
地下　　　　　　階	　　　　　　　　　階	
		その他				
	変更理由	
	担当者	　　　　　　　　　　電話番号　 　（　　　）	※受付	
　注１　標識設置届等の添付書類に変更がある場合は、変更後の図書を添付してください。
　注２　記入しきれない場合は、別紙を添付してください。
　注３　※印のある欄は、記入しないでください。