様式第１５号
建築取りやめ届
年　　月　　日　　
（あて先）川口市長
建築主　住所　   　       　　　　　　　　　　
氏名    　      　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　
　　 川口市中高層建築物の建築に係る事前公開等の手続及び紛争の調整に関する条例第１７条の規定により届け出ます。
受付番号	－	
建築物の名称		
敷地の地名地番	川口市	
取りやめ理由	
連絡先	住所		※受付	
	氏名			
	電話番号	　　　　　　（　　　　）		
　　注　※印のある欄は、記入しないでください。