様式第16号
閲覧簿
閲覧年月日	年　　　月　　　日	
閲覧者	氏名	　	
	住所	　	
	電話番号	　	
受付番号	　	
※備考
　区分　□2号(1・2・3)　□3号　□その他(　　　　　　　　　)
　本人確認　□免許証　□その他(　　　　　　　　　　)	
注　※印のある欄は、記入しないでください。