様式第１７号
紛争調整申出書
年　　月　　日　　
　（あて先）川口市長
申出人　住所　   　       　　　　　　　　　　
氏名    　      　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　

　　 川口市中高層建築物の建築に係る事前公開等の手続及び紛争の調整に関する条例第１９条の規定により紛争の調整を申し出ます。
建築物の名称		
敷地の地名地番	川口市	
相手方	住所		
	氏名		
調整を求める事項		
交渉経過の概要		
その他参考事項