様式第２号
標識設置届
年　　月　　日　　
　（あて先）川口市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　建築主　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、事務所の所在地
　　　　並びに名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　
　　 川口市中高層建築物の建築に係る事前公開等の手続及び紛争の調整に関する条例第１０条第２項の規定により届け出ます。
建築物の名称		
敷地の地名地番	 川口市	
標識設置年月日	             　　　　　　年　　　　月　　　　日	
   添付図書
１　案内図	道路、河川その他周囲の状況を記載した地図に敷地の位置及び標識の設置箇所を明示したもの	
２　標識の写真	標識ごとに遠景及び近景を各１枚	
３　中高層建築計画概要書	様式第３号	
４　土地利用計画図	緑地、駐車駐輪施設、廃棄物保管場所、避難経路及び公道への出入口を記載したもの（１階平面図と併記も可能）	
５　平面図	各階（住戸内の詳細は不要）	
６　立面図	４面以上（各部分の高さ・玄関・窓等の配置を記載したもの）	
７　近隣住民等範囲図	地図に規則第８条第２項第７号アからウまでの範囲を図示したもの	
８　テレビ受信障害予測地域図	テレビジョン放送（ＢＳ・ＣＳを含む。）の受信障害の調査に関する専門的知識を有する者が調査し作成したもの	
９　説明用配布図書一覧	規則第９条第２項の規定により配布する図書の一覧	

※備考	※受付	
　　注１　添付図書は、Ａ４又はＡ３サイズで作成してください。
　　注２　※印のある欄は、記入しないでください。