様式第３号
　　　　　　　　　　　　　　　　　中高層建築計画概要書　　　　　（受付番号　　－　　）
建築物の名称		
敷　地	地名地番	川口市	
	用途地域		その他の地域・地区等		
建築物	用途	（住戸　　戸／店舗・事務所等　　室）	
	最高の高さ	ｍ	その他	新築　／　増改築	
	階数	地上 　階　／　地下 　階		分譲　／　賃貸　／　他（　　）	
工事予定期間	　　　年　　　月　～　　　　　年　　　月	
駐車施設	敷地内　　　台／敷地外　　　台	駐輪施設	台	
	計画部分	計画以外の部分	合計	計画／限度
単位（％）	
敷地面積	㎡	㎡	㎡		
建築面積	㎡	㎡	㎡	建蔽率
／	
延べ面積
（容積対象）	㎡
（　　　　　㎡）	㎡
（　　　　　㎡）	㎡
（　　　　　㎡）	容積率
／	
建築主	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）	
	氏名		
設計者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）	
	氏名		
施工者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）	
	氏名		
担当者連絡先	（氏名）　　　　　　　　　　　　　（電話番号）	
　　注１　建築主、設計者又は施工者が法人のときは、事務所の所在地を住所欄に、名称及び代表者氏名を氏名欄に記入してください。
　　注２　担当者連絡先の電話番号は、速やかに連絡のとれる番号を記入してください。（携帯電話番号可）