様式第４号
近隣説明状況等報告書
年　  月　  日　　
　（あて先）川口市長
建築主　住所　   　       　　　　　　　　　　
氏名    　      　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　
　　 川口市中高層建築物の建築に係る事前公開等の手続及び紛争の調整に関する条例第１２条第１項の規定により報告します。
受付番号		
建築物の名称		
敷地の地名地番	川口市	
標識設置日	年　　　　月　　　　日	
担当者連絡先	氏名		
	電話		
	ＦＡＸ		
	メールアドレス		
　 添付図書
１　近隣住民等範囲図	地図に規則第８条第２項第７アからウまでの範囲を図示し、
２の説明状況記録書で近隣住民に付した番号を明示したもの	
２　近隣説明状況記録書	様式第５号	
３  近隣配慮計画書	様式第６号	
４　その他		

※備考	※受付	
　 注１　担当者連絡先の電話番号は、速やかに連絡のとれる番号を記入してください。（携帯電話番号可）
　 注２　※印のある欄は、記入しないでください。