様式第５号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　近隣説明状況記録書　　　　　　　　　　　　　　　 （受付番号　　－　　）
番号	住所	氏名	区分	建築物等の用途	説明状況（月／日）	
					面談（　／　　）
投函（　／　　）	訪問不在（　／　　）
　　　　（　／　　）	市外郵送（　／　　）
電話（　／　　　　）	
					面談（　／　　）
投函（　／　　）	訪問不在（　／　　）
　　　　（　／　　）	市外郵送（　／　　）
電話（　／　　　　）	
					面談（　／　　）
投函（　／　　）	訪問不在（　／　　）
　　　　（　／　　）	市外郵送（　／　　）
電話（　／　　　　）	
					面談（　／　　）
投函（　／　　）	訪問不在（　／　　）
　　　　（　／　　）	市外郵送（　／　　）
電話（　／　　　　）	
					面談（　／　　）
投函（　／　　）	訪問不在（　／　　）
　　　　（　／　　）	市外郵送（　／　　）
電話（　／　　　　）	
					面談（　／　　）
投函（　／　　）	訪問不在（　／　　）
　　　　（　／　　）	市外郵送（　／　　）
電話（　／　　　　）	
					面談（　／　　）
投函（　／　　）	訪問不在（　／　　）
　　　　（　／　　）	市外郵送（　／　　）
電話（　／　　　　）	
					面談（　／　　）
投函（　／　　）	訪問不在（　／　　）
　　　　（　／　　）	市外郵送（　／　　）
電話（　／　　　　）	
※備考	
　　注１　番号は、近隣住民等範囲図に表示する番号と一致するよう１から順に記入してください。
　　注２　区分は、１：土地所有者　２：建物所有者　３：建物占有者　のうち該当する数字を記入してください。
　　注３　建築物等の用途は、建築物があるときはその用途を、建築物がないときはその土地の利用形態（公園・駐車場・畑・資材置場等）を記入してください。