様式第１号
事前協議書
年　　月　　日　
　（あて先）川口市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　  
	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号      （　　　）　　　　　　  
  　川口市ワンルームマンション等の建築及び管理に関する条例第１０条第１項（第１９条第１項・第２５条第１項）の規定により協議します。
 
協議先	協議事項	年月日	検査等	印	
課		・  ・	有・無		
課		・  ・	有・無		
課		・  ・	有・無		
課		・  ・	有・無		

地域コミュニティへの配慮についての確認事項

□ワンルーム住戸を有する建築物の建築主等又は所有者等は、町会等への加入等に関する案内の配布その他の当該建築物の入居者と地域住民との良好な近隣関係の形成を促進するために必要な措置を講ずるよう努めなければならない。	

建築物の名称		
敷地の地名地番		
用途地域		建築物の用途		分譲・賃貸	
住戸数	住戸総数　　　　戸　　（店舗・事務所等　　室）
（４０㎡未満　　　戸・４０㎡以上　　　戸）
（２５㎡未満　　　戸・２５㎡以上　　　戸）	
敷地面積	㎡	最高の高さ	　　　　　ｍ（　　　　ｍ）	
建築面積	㎡	階数	地上　　階　／　地下　　階	
延べ面積	㎡	工事予定期間	～	
駐輪台数	台	宅配ボックスの数等	　　箱・その他（　　  ）	
建築主	（住所）
（氏名）　　　　　　　　　（電話番号）	
設計者	（住所）
（氏名）　　　　　　　　　（電話番号）	
工事施工者	（住所）
（氏名）　　　　　　　　　（電話番号）	

  添付図書
１　管理計画概要書	様式第２号	
２　案内図	周辺の道路、河川等を記載した地図に敷地の位置を明示したもの	
３　土地利用計画図	駐輪施設、廃棄物の保管場所及び管理人室の位置、緑地、道路等を記載したもの	
４　各階平面図	図面に各住戸の面積を記載したもの	
５　４面以上の立面図	図面に道路斜線、隣地斜線、北側斜線を記載したもの	
６　駐輪施設の詳細資料	区画線の種類、寸法及び台数等を記載したもの	
７　廃棄物の保管方法の詳細資料		
８　宅配ボックス等の詳細資料	各種の有効の寸法及び数を記載したもの	

担当者	氏　　名		
	電話番号		
	メールアドレス