様式第５号
標識設置報告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日  
　（あて先）川口市長                                                        
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　  
	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号      （　　　）　　　　　　  
  　川口市ワンルームマンション等の建築及び管理に関する条例第１１条第２項（第１９条第１項）の規定により報告します。                        
受付番号		
建築物の名称		
敷地の地名地番	川口市	
事前協議結果通知書交付年月日	年　　月　　日	
標識設置年月日	年　　月　　日	

  添付図書                                                                  
１　標識設置位置図	周辺の道路、河川等の状況を記載した地図に敷地の位置及び標識の設置箇所を明示したもの	
２　標識の写真	標識ごとの遠景の写真及び記載事項を確認することができる近景の写真	

担当者	氏　　名		受付	
	電話番号			
備考