様式第６号                                                                  
                               説明状況報告書                              
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日  
　（あて先）川口市長                                                        
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　  
	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号      （　　　）　　　　　　  
    川口市ワンルームマンション等の建築及び管理に関する条例第１３条第１項（第１９条第１項・第２５条第１項）の規定により報告します。
受付番号		
建築物の名称		
敷地の地名地番	川口市	
標識設置年月日	　　　　　年　　月　　日	
  添付図書                                                                  
１　隣接住民等範囲図	周辺の地図に方位及び条例第２条第２項第６号ア及びイに該当する土地の範囲を図示し、２の隣接説明状況記録書で隣接住民等にそれぞれ付した番号を明示したもの	
２　隣接説明状況記録書	様式第７号	
３　説明時に配布した図書		
４　議事録及び参加者名簿
（説明会を開催した場合のみ）		
  
担当者	氏名		受付	
	電話番号			
備考