様式第７号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　隣接説明状況記録書　　　　　　　　　　　　　　　（受付番号　　－　　）
番号	住所	氏名	区分	建築物の用途	説明状況（月／日）	
					面談（　／　）
投函（　／　）	訪問不在（　／　）
　　　　（　／　）	　　　　（　／　）
　　　　（　／　）	
					面談（　／　）
投函（　／　）	訪問不在（　／　）
　　　　（　／　）	　　　　（　／　）
　　　　（　／　）	
					面談（　／　）
投函（　／　）	訪問不在（　／　）
　　　　（　／　）	　　　　（　／　）
　　　　（　／　）	
					面談（　／　）
投函（　／　）	訪問不在（　／　）
　　　　（　／　）	　　　　（　／　）
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					面談（　／　）
投函（　／　）	訪問不在（　／　）
　　　　（　／　）	　　　　（　／　）
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					面談（　／　）
投函（　／　）	訪問不在（　／　）
　　　　（　／　）	　　　　（　／　）
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					面談（　／　）
投函（　／　）	訪問不在（　／　）
　　　　（　／　）	　　　　（　／　）
　　　　（　／　）	
※備考

	
  　注１　番号は、隣接住民等範囲図に表示する番号と一致するよう１から順に記入してください。
　　注２　区分は、１：土地所有者　２：建物所有者　３：建物占有者　のうち該当する数字を記入してください。
　　注３　建築物等の用途は、建築物があるときはその用途を、建築物がないときはその土地の利用形態（公園・駐車場・畑・資材置場等）を記入してください。
　　注４　備考欄には、土地所有者及び土地上の建物所有者を登記簿等により確認することができない理由その他の事情を記入してください。