様式第16号
道路指定の変更(廃止)通知書
　　　年　　月　　日付けで申請のあった建築基準法第42条第　　項第　　号の指定に係る道路指定の変更(廃止)については、当該道路の指定を変更した(取り消した)ので、川口市建築基準法施行細則第11条第2項の規定により通知します。
　変更(取消)番号　第　　　　　号
　　　　　　年　　月　　日
川口市長　　　　　　　　　　㊞	
申請者住所氏名	電話番号　　　　　　　　　　	
指定を受けた者住所氏名	電話番号　　　　　　　　　　	
代理者住所氏名	電話番号　　　　　　　　　　	
図面作成者住所氏名	電話番号　　　　　　　　　　	
変更(廃止)となる道路の地名地番	　	
変更(廃止)となる道路の概要	幅員	m	延長	m	面積	m2	
　この申請図書のとおり道路の変更(廃止)を承諾します。	
地番	所有者住所氏名印	承諾年月日	所有権以外の権利者	承諾年月日	建築物又は工作物の所有者住所氏名印	承諾年月日	
			種別	住所氏名印				
　	㊞	　	　	㊞	　	㊞	　	
　	㊞	　	　	㊞	　	㊞	　	
　	㊞	　	　	㊞	　	㊞	　	
　	㊞	　	　	㊞	　	㊞	　	
　	㊞	　	　	㊞	　	㊞	　	
　この申請図書のとおり道路の位置の指定の変更を承諾し、当該道路を建築基準法施行令第１４４条の４第１項及び第２項に規定する基準に適合するように管理します。（この申請図書のとおり道路の位置の指定の廃止を承諾します。）	承　諾
年月日	
管理者の
住所及び氏名印　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　㊞		
備考