様式第1号

申請取下書

年　　月　　日　
（あて先）川口市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　
	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

電話番号　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり申請を取り下げます。
記	
　	申請の種類	認定申請　・　変更の認定申請　	　	
	申請受付年月日及び申請受付番号	年　　　月　　　日　　　第　　　　　号		
	申請に係る建築物の位置	川口市		
	取下げの理由	　		
	備考	　		
　	
受付欄	処理欄	

	　	
（注意）２部提出してください。