様式第３号

工事完了報告書
年　　月　　日　
　（あて先）川口市長
認定建築主　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　
	
　	法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名	

電話番号　　　　　　　　　　　　　

　低炭素建築物の新築等に係る工事が完了したので、川口市都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第５条の規定により下記のとおり報告します。
記

１　低炭素建築物新築等計画の認定年月日及び認定番号
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　　　　　　号

２　低炭素建築物の新築等に係る工事完了年月日
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

３　認定に係る建築物の位置

４　建築工事が完了したことを確認した建築士等
　　　　　　　　（　級）建築士（　　　　）登録第　　　　号
　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　
（　級）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　号
　　　　　　　　　　　名称

　　　　　　　　　　　所在地

５　低炭素建築物新築等計画（変更の認定を受けた場合は変更後のもの）に軽微な変更があった場合はその内容

受付欄	処理欄	

	　	
（注意）
　  １　２部提出してください。
　　２　建築工事が完了したことを確認した者が建築士以外の場合には、建築士の住所及び氏名の欄にその者の住所及び氏名（建築士事務所の名称及び所在地の欄にその者が所属する法人の名称及び所在地）を記入してください。