様式第４号

状況報告書

年　　月　　日　

　(あて先)川口市長

認定建築主　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　
	
　	法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　低炭素建築物の新築等の状況について、川口市都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第５条の規定により下記のとおり報告します。

記

１　低炭素建築物新築等計画の認定年月日及び認定番号

　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　第　　　号

２　認定に係る建築物の位置

３　報告の内容

４　備考	
受付欄	処理欄	

	　	
(注意)　２部提出してください。