様式第15号(第37条関係)
建物り災申告書	
年　　　月　　　日　
　(あて先)川口市消防長
申告者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
  職
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　月　　日　　　
(　　　　歳)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　　月　　　日　火災により、下記のとおりり災したので申告します。
記	
り災場所	川口市	り災物件と申告者との関係	世帯主　　所有者

管理者　　代表者	
り災建物	①	用途	建築年月	階層	構造・屋根・外壁	
		　	　	／	　	
		建物面積	建築時の価格	り災世帯・人数	建取得後の増改築・修理	
		建　　　　m2
延　　　　m2	
円	　　世帯　　人	年　　　月　　
m2　　　　　　円	
	②	用途	建築年月	階層	構造・屋根・外壁	
		　	　	／	　	
		建物面積	建築時の価格	り災世帯・人数	建取得後の増改築・修理	
		建　　　　m2
延　　　　m2	
円	　　世帯　　人	年　　　月　　
m2　　　　　　円	
	③	用途	建築年月	階層	構造・屋根・外壁	
		　	　	／	　	
		建物面積	建築時の価格	り災世帯・人数	建取得後の増改築・修理	
		建　　　　m2
延　　　　m2	
円	　　世帯　　人	年　　　月　　
m2　　　　　　円	
り災の状況	　	
火災保険	契約者名	保険会社名	契約年月	保険金額	
	　	　	年　　　　月　	円	
※火災番号
――	※受付年月日　　　　　年　　月　　日　
　編さん番号	

注意　１　この申告書は、消防法第３４条によって提出を求めるものです。
　　　２　記載要領
①	 提出する年月日を記入して下さい。
②	 火災により、り災した年月日を記入して下さい。
③	 ※印欄以外について記入して下さい。
④	 世帯主、所有者、管理者、代表者のあてはまるものを○で囲んで下
さい。
⑤	 用途欄は、例えば、住宅、共同住宅、店舗、倉庫、工場等、り災前
に使用されていた用途を記入して下さい。
⑥	 階層は、（例）のとおり記入して下さい。
　　　　　　（例）　地上２階　地下なしの場合　　２／０
　　　　　　　　　　地上５階　地下１階の場合　　５／１
⑦	 構造欄は、木造、鉄骨造、鉄筋コンクリート造とし、屋根及び外壁
欄は、瓦、亜鉛鋼板葺等、及び板張り、モルタル、サイディング張り
等を記入して下さい。
⑧	 面積は平方メートルであらわして下さい。（坪を平方メートルであ
らわすばあいは、３．３倍してください。）
⑨	 建築時価格欄は、り災した建物の建築時あるいは取得時の価格を記
入して下さい。（土地分は含めない）。なお、金額はすべて円の単位で
記入して下さい。
⑩　建築あるいは取得後、増改築、修理を行ったことがある場合、その
年月と規模及びそれに要した金額を記入するとともに、該当項目を○
で囲んで下さい。
⑪　火災保険契約状況を、火災保険欄に記入して下さい。加入のない場
合は「加入なし」と保険金額欄に記入して下さい。
⑫　この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出して下さ
い。