様式第16号(第37条関係)
(表)
収容物り災申告書	
年　　　月　　　日　
　(あて先)川口市消防長
申告者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　職
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　月　　日　　　
(　　　　歳)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　　月　　　日　火災により、下記のとおりり災したので申告します。
記	
り災場所	川口市	り災物件と申告者と関係	世帯主　　所有者
管理者　　代表者	
世帯員	氏名	年齢	性別	氏名	年齢	性別	※火災番号

　　　――	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	※受付年月日
年　　月　　日　

※編さん番号	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
火災保険	契約者名	保険会社名	契約年月	保険金額	
	　	　	年　　　　月　	円	
品名	数量	損害別	購入年月	購入価格	備考	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	　	

(裏)
品名	数量	損害別	購入年月	購入価格	備考	
　	　	焼・消・爆	　年　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	　年　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	　年　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	　年　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	　年　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	　年　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	　年　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	　年　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	　年　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	　年　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	　年　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	　年　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	　年　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	　年　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	　年　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	　年　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	　年　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	　年　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	　年　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	　年　月	円	　	
　	　	焼・消・爆	　年　月	円	　	
注意　1　この申告書は、消防法第34条によって提出を求めるものです。
　　　2　記載要領は、家具、什器、衣類、寝具、器具工具、書画骨とう品、美術工芸品、貴金属、宝石類、設備機械類、商品、製品、半製品、原料、材料、その他の別に品名、購入時の金額等を記入して下さい。金額はすべて円を単位として記入して下さい。
　　　3　損害別の欄は、焼損、水汚損、破損の別を○で囲んで下さい。
　　　　(1)　焼　…　火災によって焼けた、溶融した、すすけた、割れた、煙によって汚れたもの。
　　　　(2)　消　…　消火の行為により水損、破損、汚損したもの。
　　　　(3)　爆　…　爆発によって壊れたもの。
　　　4　火災保険の欄は火災保険契約状況を火災保険欄に記入してください。保険金額は「保険保証金額」を記入して下さい。加入のない場合は「加入なし」と記入して下さい。
　　　5　この申告書は、り災した日から起算して7日以内に提出して下さい。
　　　6　※欄は記入しないで下さい。