様式第17号(第37条関係)
(表)
車両・船舶・航空機り災申告書	
年　　　月　　　日　
　(あて先)川口市消防長
申告者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　職
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　月　　日　　　
(　　　　歳)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　　月　　　日　火災により、下記のとおりり災したので申告します。
記	
り災場所	川口市	り災車両・船舶航空機と申告者との関係	所有者    管理者
代表者	
登録番号又は車両番号	　	※火災番号
　　　――	
車・船舶・航空機名	　		
初年度登録年月・型式	　	※受付年月日
年　　月　　日　

※編さん番号	
自動車の種別・機種	　		
車台番号・用途	　		
自家用・事業用の別	　	
購入年月	年　　　月　	購入価格	円　	
運転者・船長・機長名	　	
積載物のり災の状況	品名	数量	損害別	購入年月	購入価格	
	　	　	焼・消・爆	年　　月　	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月　	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月　	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月　	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月　	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月　	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月　	円	
火災保険	保険契約者名	保険会社名	契約年月	保険金額	
	　	　	　	円	

(裏)
積載物のり災の状況	品名	数量	損害別	購入年月	購入価格	
	　	　	焼・消・爆	　　年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	　　年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	　　年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	　　年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	　　年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	　　年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	　　年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	　　年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	　　年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	　　年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	　　年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	　　年　　月	円	
注意　1　この申告書は、消防法第34条によって提出を求めるものです。
　　　2　り災車両・船舶・航空機と申告者との関係欄は、該当項目を○で囲んで下さい。
　　　3　積載物のり災のうち損害別の欄は、焼損、水汚損、破損の別を○で囲んで下さい。
　　　　(1)　焼　…　火災によって焼けた、溶融した、すすけた、割れた、煙によって汚れたもの。
　　　　(2)　消　…　消火の行為により水損、破損、汚損したもの。
　　　　(3)　爆　…　爆発によって壊れたもの。
　　　4　金額はすべて円の単位で記入して下さい。
　　　5　火災保険等に加入の場合は火災保険契約状況を火災保険欄に記入して下さい。保険金額は「保険保証金額」を記入して下さい。加入のない場合は「加入なし」と保険金額欄に記入してください。
　　　6　この申告書は、り災した日から起算して7日以内に提出して下さい。
　　　7　※欄は記入しないで下さい。