様式第18号(第37条関係)
林野・その他の物件り災申告書	
年　　　月　　　日　
　(あて先)川口市消防長
申告者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
   職
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　月　　日　　　
(　　　　歳)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　　月　　　日　火災により、下記のとおりり災したので申告します。
記	
り災場所	川口市	り災物件と申告者と関係	世帯主　　所有者
管理者　　代表者	
り災物件	数量	損害別	価格	設 置 年 月	
　	　	焼・消・爆	円	　	
　	　	焼・消・爆	　	　	
　	　	焼・消・爆	　	　	
　	　	焼・消・爆	　	　	
　	　	焼・消・爆	　	　	
　	　	焼・消・爆	　	　	
　	　	焼・消・爆	　	　	
火災保険	契約者名	保険会社名	契約年月	保険金額	
	　	　	年　　　　月　	円	
※火災番号
――	※受付年月日　　　　　年　　月　　日　
　編さん番号	
注意　1　この申告書は、消防法第34条によって提出を求めるものです。
　　　2　損害別の欄は、焼損、水汚損、破損の別を○で囲んで下さい。
　　　(1)　焼　…　火災によって焼けた、溶融した、すすけた、割れた、煙で汚れたもの。
　　　(2)　消　…　消火行為により水損、破損、汚損したもの。
　　　(3)　爆　…　爆発で壊れたもの。
　　　3　火災保険の欄は火災保険契約状況を記入してください。保険金額は「保険保証金額」を記入して下さい。加入のない場合は「加入なし」と記入して下さい。
　　　4　この申告書は、り災した日から起算して7日以内に提出して下さい。
　　　5　※欄は記入しないで下さい。