様式第11号
水道	断
減	水届出書	

年　　月　　日　　

　　(あて先)川口市　消防署長

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　	
断
減	水予定日時	自
至	
断
減	水区域	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　※印の欄は、記入しないこと。
　2　断・減水区域の略図を添付すること。