様式第8号
　	火災と紛らわしい煙又は火災を発するおそれのある行為の	届出書	

年　　月　　日　　

　　(あて先)川口市　消防署長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　

　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
	
発生予定日時	自
至	
発生場所	　	
燃焼物品名及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　2　※印の欄は、記入しないこと。