様式第9号
煙火	打上げ
仕掛け	届出書	

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

年　　月　　日　　

　　(あて先)川口市　消防署長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　

　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　

　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
	
打上げ
仕掛け	予定日時	自
至	
打上げ
仕掛け	場所	　　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打上げ
仕掛け	に直接従事	　	
する責任者の氏名		
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　※印の欄は記入しないこと。
　2　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　3　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。