様式第15号
少量危険物
指定可燃物	貯蔵取扱届出書	

　　年　　月　　日

　(あて先)川口市消防長(川口市　消防署長)

届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　	
事業所の所在地及び名称	所在地	電話番号　　　　　　　　	
	名称	　	
貯蔵・取り扱う施設等の名称	貯蔵・取り扱う物品の名称	最大数量
(kg・L)	消防設備等又は特殊消防設備等の概要	
　	　	　	　	
貯蔵・取り扱う施設等の構造等の概要	　	
貯蔵・取扱開始予定年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
緊急時の連絡先	昼間	電話番号　　　　　　　　	
	夜間
休日	電話番号　　　　　　　　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　貯蔵又は取扱いを開始しようとするときは、施設等の位置及び物質の貯蔵又は取扱場所を示す見取図を添付すること。
　2　※印の欄は、記入しないこと。