様式第16号
少量危険物
指定可燃物	廃止届出書	

年　　月　　日　　

　(あて先)川口市消防長(川口市　消防署長)

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　	
設置者	所在地	　	
	名称	電話番号　　　　　　　　	
設置場所	　	
届出	年月日	年　　　　月　　　　日	
	番号	第　　　　　　　　　号	
少量危険物等の別品名、最大数量	　	
廃止年月日	年　　　　月　　　　日	
廃止の理由	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　※印の欄は、記入しないこと。