様式第1号
空家の届出書
年　　月　　日　　

　　(あて先)川口市　消防署長

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　	
所在地	　	
敷地面積	　	構造	　	階数	　	建築面積	m2	
						延べ面積	m2	
関係者	住所	電話番号　　　　　　　　　　　　	
	区分	所有者・管理者	職氏名	　	
火災予防上必要な措置の内容
　具体的に記入して下さい。	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　※印の欄は、記入しないこと。