様式第２号

火災予防上必要な業務に関する計画提出書

年　　月　　日　
（あて先）川口市　消防署長
提出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
防火担当者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの開催場所		
指定催しの名称		
開催期間	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	開催時間	開始　　　　時　　分
終了　　　　時　　分	
一日当たりの人出予想人員		露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　□ガソリン等の危険物
□その他（                              ）	
その他必要事項		
※ 受付欄	※ 経過欄	
		
　備考
　　１　提出者は、法人又は法人格なき団体にあっては、その名称、代表者氏名（法人格なき団体にあっては、代表者又は管理人の氏名）及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。