様式第3号
(表)
防火対象物使用開始届出書
年　　　月　　　日　
(あて先)川口市消防長(川口市　消防署長)

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　	
所在地	　電話番号　　　　　　　　	
名称	　	主要用途	　	
建築確認年月日	年　　　月　　　日　　	建築確認番号	第　　　号	
※
消防同意年月日	年　　　月　　　日　　	※
消防同意番号	第　　　号	
工事着手日	年　月　日	工事完了(予定)日	年　月　日	使用開始(予定)日	年　月　日　	
他の法令による許認可	　	
敷地面積	m2	建築面積	m2	延べ面積	m2	
収容人員	従業者等
人	※　その他
人	公開時間又は従業時間	　	
屋外消火栓、動力消防ポンプ、消防用水の概要	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※　経過欄	
　	　	

(裏)
防火対象物棟別概要(第　　　　　号)	建築面積	m2	構造	造(　　　　　構造)　	
	延べ面積	m2	用途	　	
	種別
階別	床面積
m2	用途
	無窓階	消防用設備等の概要	特殊消防用設備等の概要	
					消火設備
	警報設備
	避難設備
	消火活動上必要な施設		
	階	　	　	無窓普通	　	　	　	　	　	
	階	　	　	無窓普通	　	　	　	　	　	
	階	　	　	無窓普通	　	　	　	　	　	
	階	　	　	無窓普通	　	　	　	　	　	
	階	　	　	無窓普通	　	　	　	　	　	
	階	　	　	無窓普通	　	　	　	　	　	
	階	　	　	無窓普通	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考
　　1　同一敷地内に2以上の棟がある場合には、棟ごとに「防火対象物棟別概要追加書」に必要な事項を記入して添付すること。
　　2　(表)面の建築面積及び延べ面積の欄は、同一敷地内に2以上の棟がある場合には、それぞれの合計を記入すること。
　　3　消防用設備等の概要欄には、屋外消火栓、動力ポンプ及び消防用水以外の消防用設備等の概要を記入すること。
　　4　建築確認年月日及び建築確認番号は、最終の年月日及び番号を記入すること。
　　5　※印の欄は、記入しないこと。
　　6　構造欄は、建築物の主たる構造(木造、鉄骨造、鉄筋コンクリート造等)及び、(　　)内には耐火構造、準耐火構造、その他の構造のうちのいずれかの構造を記入すること。
　　7　無窓階欄は、各階ごとに無窓階に該当する場合は「無窓」、無窓階に該当しない場合は「普通」に○をすること。
　　8　防火対象物の案内図、配置図、各階平面図、立面図、断面図、矩計図及び建具表を添付すること。なお、添付する図面は縮尺の正しい図面を添付すること。
　　9　消防法第17条の3の2に規定する消防用設備等(特殊消防用設備等)設置届出書が該当しない対象物にあっては、消防用設備等に関する設計図書一式を添付すること。
　　10　建築確認申請をしている場合は、確認申請の1面から5面の写しを正本にのみ添付すること。
　　11　シャッター等の水圧開錠・開放装置、簡易自動消火装置、オートロック又はオートロック開錠装置を設置する場合には、その他欄に記載し、平面図に設置位置を記入するとともに、仕様書等を添付すること。
　　12　防火対象物が新築で、開口部のない耐火構造の床又は壁で区画されている場合は、その区画されている部分を図面に明記すること。
防火対象物棟別概要追加書
防火対象物棟別概要　　(第　　　　号)	建築面積	m2	構造	造(　　　　　構造)	
	延べ面積	m2	用途	　	
	種別
階別	床面積
m2	用途
	無窓階	消防用設備等の概要	特殊消防用設備等の概要	
					消火設備	警報設備	避難設備	消火活動上必要な施設		
	階	　	　	無窓普通	　	　	　	　	　	
	階	　	　	無窓普通	　	　	　	　	　	
	階	　	　	無窓普通	　	　	　	　	　	
	階	　	　	無窓普通	　	　	　	　	　	
	階	　	　	無窓普通	　	　	　	　	　	
	階	　	　	無窓普通	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	
防火対象物棟別概要　(第　　　　号)	建築面積	m2	構造	造(　　　　　構造)	
	延べ面積	m2	用途	　	
	種別
階別	床面積
m2	用途
	無窓階	消防用設備等の概要	特殊消防用設備等の概要	
					消火設備	警報設備	避難設備	消火活動上必要な施設		
	階	　	　	無窓普通	　	　	　	　	　	
	階	　	　	無窓普通	　	　	　	　	　	
	階	　	　	無窓普通	　	　	　	　	　	
	階	　	　	無窓普通	　	　	　	　	　	
	階	　	　	無窓普通	　	　	　	　	　	
	階	　	　	無窓普通	　	　	　	　	　	
	計