様式第4号
火を使用する設備等の届出書
　　年　　月　　日
　(あて先)川口市消防長(川口市　消防署長)
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話番号　　　　　　　　	
	名称	　	主要用途	　	
設置場所	用途	　	床面積	m2	消防用設備等又は特殊消防用設備等	　	
	構造	　	階層	　			
届出設備	設備の種類	　	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	設備の概要	　	
	使用する燃料・熱源・加工液	種類	使用量	
		　	　	
	安全装置	　	
取扱責任者の職氏名	　	
工事施工者	住所	電話番号　　　　　　　　	
	氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
　2　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　3　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　4　火花を生ずる設備及び放電加工機以外の設備にあっては、使用量欄には1時間当たりの入力を記入すること。
　5　※印の欄は、記入しないこと。
　6　当該設備の設計図書を添付すること。