様式第6号
ネオン管灯設備設置届出書
年　　月　　日　　

　　(あて先)川口市消防長(川口市　消防署長)

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　	
対象物
防火	所在地	電話番号　　　　　　　　	
	名称	　	用途	　	
届出設備	設置容量	　	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	要
設備の概	　	
工事施工者	住所	電話番号　　　　　　　　	
	氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に転載して添付すること。
　2　※印の欄は、記入しないこと。
　3　当該設備の設計図書を添付すること。