様式第3号

年　　月　　日　　
消防水利指定(解除・変更・休止)届出書

　(あて先)川口市消防長

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　消防法第21条に規定に基づき、下記の施設が消防水利として指定されておりましたが、次の理由により(解除・変更・休止)したいので届け出ます。

記

1　所在地　　川口市
2　名称
3　水利の種別
　(1)　消火栓
　(2)　防火水そう
　(3)　プール
　(4)　池
　(5)　その他の消防水利
4　期間　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
5　理由