様式第2号(候補者等用)

証票交付申請書

年　　月　　日

(あて先)川口市選挙管理委員会委員長

申請者

候補者等氏名　　　　　　　　　　　

公職選挙法施行令第110条の5第4項の証票の交付を受けたいので、同条第5項の規定により、次のとおり申請します。
候補者等住所		
候補者等電話番号	―	候補者等職業		

公職の種類	□　市長　　　□　市議会議員	
証票交付申請枚数	枚	既交付証票の枚数	枚	

※　印欄は記入しないで下さい	立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地等に関する事項	
	所在地	責任者氏名	電話番号	※番号	
	川口市			No.	
	川口市			No.	
	川口市			No.	
	川口市			No.	
	川口市			No.	
	川口市			No.	
備考　候補者等本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者等本人の署名その他の措置がある場合は、この限りではない。