様式第3号(後援団体用)
証票交付申請書
年　　月　　日
(あて先)川口市選挙管理委員会委員長
申請者
代表者の氏名
公職選挙法施行令第110条の5第4項の証票の交付を受けたいので、同条第5項の規定により、次のとおり申請します。
	後援団体の名称		
	主たる事務所の所在地	TEL　　　　―　　　　	
	代表者の住所	TEL　　　　―　　　　	
			
	推薦し、又は支持する候補者等の氏名等	氏名		
		住所		
		職業		電話	　　　―	
		
	証票交付申請枚数	枚	公職の種類	□市　長　　　　　　□市議会議員	
		
	立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地等に関する事項	
	所在地	責任者氏名	電話番号	※番号	
※　印欄は記入しないで下さい	川口市			No.	
	川口市			No.	
	川口市			No.	
	川口市			No.	
	川口市			No.	
	川口市			No.	
					
同意書
　上記の後援団体の本件証票交付申請については、公職選挙法施行令第110条の5第5項の同意をします。なお、私に係る後援団体のすべてを通じて既に交付された証票の総数は　　枚です。
　　　　　　年　　月　　日
候補者等の氏名　　　　　　　　　　　　
備考　後援団体の代表者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、後援団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りではない。