様式第5号
理由書
　私(本団体)は、次の理由等により、政治活動の事務所において使用する立札及び看板の類の表示に使用する証票の再交付を申請します。
(理由)　□　証票を紛失したため
　　　　□　証票を破損したため
　　　　□　その他(　　　　　　　　　　)
(旧証票添付の有無)
　　　　□　証票を添付
　　　　□　証票無
　※　旧証票を添付無の場合は、下記の宣誓書を記入ください。
　　　　　　年　　月　　日
候補者等氏名　　　　　　　　　　　　
後援団体の名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
宣誓書
　私(本団体)は、上記の理由により紛失等した証票が、発見された場合は、新旧いずれかの証票を直ちにお返しすることを誓います。
　　　　　　年　　月　　日
候補者等氏名　　　　　　　　　　　　
後援団体の名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

備考
1　証票再交付申請書が「候補者等」の場合には、後援団体の名称及び代表者氏名は、記入の必要はありません。
2　候補者等本人又は後援団体の代表者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者等本人又は後援団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りではない。