様式第6号(1)
異動届
年　　月　　日
(あて先)川口市選挙管理委員会委員長
申請者
候補者等氏名
後援団体
代表者氏名
後援団体の名称	
推薦・支持する候補者等氏名　　　　　　　　　　	
候補者等住所		
候補者等職業		候補者等電話	―	

公職の種類	□　市長　　　□市議会議員	

異動項目	区分	新	旧	
	後援団体の名称			
	代表者の氏名			
	事務所の所在地	川口市	川口市	
	責任者氏名			
	電話番号			
	証票番号			
	その他			

備考
1　異動届申請が「候補者等」の場合には、後援団体の代表者氏名及び名称は、記入の必要はありません。
2　候補者等本人又は後援団体の代表者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者等本人又は後援団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りではない。