様式第１６号
専任のふぐ処理者変更届
年月日
（あて先）川口市長
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　　　　　　　　　　　　
専任のふぐ処理者を変更したので、埼玉県ふぐの取扱い等に関する条例第１８条の規定により届け出ます。
ふぐ処理施設の名称		
ふぐ処理施設の所在地		
施設番号		
変更内容	変更事項		
	変更前		
	変更後		
	変更年月日	年月日	
添付書類
次に掲げる書類のいずれか
・変更後の専任のふぐ処理者の免許証の写し
・変更後の専任のふぐ処理者が埼玉県ふぐの取扱い等に関する条例附則第２項の規定により免許を受けたものとみなされる者であることを証する書面の写し又は同項の規定により免許を受けたものとみなされる者であることを証するものとして埼玉県知事が認める書面若しくはその写し