様式第１７号
ふぐ処理施設廃止届
年月日
（あて先）川口市長
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　　　　　　　　　　　　
ふぐ処理施設を廃止したので、埼玉県ふぐの取扱い等に関する条例第１９条の規定により届け出ます。
ふぐ処理施設の名称		
ふぐ処理施設の所在地		
ふぐ処理施設認定年月日		
施設番号		
廃止する理由		
廃止年月日		
添付書類
ふぐ処理施設認定書