様式第１１号
ふぐ処理施設認定申請書
年月日
（あて先）川口市長
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　　　　　　　　　　　　
埼玉県ふぐの取扱い等に関する条例第１３条の規定により、次のとおりふぐ処理施設の認定を申請します。
ふぐ処理施設	名称		
	所在地		
施設番号		
営業の種類		
専任のふぐ処理者に係る事項	氏名		
	住所		
	免許番号	第号	
	免許年月日	年月日	
添付書類
次に掲げる書類のいずれか
・専任のふぐ処理者の免許証の写し
・専任のふぐ処理者が埼玉県ふぐの取扱い等に関する条例附則第２項の規定により免許を受けたものとみなされる者であることを証する書面の写し又は同項の規定により免許を受けたものとみなされる者であることを証するものとして埼玉県知事が認める書面若しくはその写し