様式第１４号
ふぐ処理施設認定書交付申請書
年月日
（あて先）川口市長
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　　　　　　　　　　　　
次のとおり営業者の地位を承継したので、埼玉県ふぐの取扱い等に関する条例第１６条第２項の規定により申請します。
地位の承継の原因	譲渡・相続・合併・分割	
地位の承継の年月日		
地位の承継前の営業者の氏名及び住所		
ふぐ処理施設認定年月日		
施設番号		
専任のふぐ処理者に係る事項	氏　　　名		
	住　　　所		
	免許番号	第　　　　　　　号	
	免許年月日	年　　月　　日	
添付書類
１　地位の承継前の営業者が交付を受けたふぐ処理施設認定書
２　譲渡による承継の場合　営業の譲渡が行われたことを証する書類
３　相続による承継の場合　戸籍謄本又は法定相続情報一覧図の写し及び相続人が２人以上ある場合において、その全員の同意により営業者の地位を承継すべき相続人として選定された者にあっては、その全員の同意書
４　合併又は分割による承継の場合　合併後存続する法人若しくは合併により設立された法人又は分割により営業を承継した法人の登記事項証明書
５　営業者の地位の承継に当たって、専任のふぐ処理者に変更があった場合
次に掲げる書類のいずれか
・変更後の専任のふぐ処理者の免許証の写し
・変更後の専任のふぐ処理者が埼玉県ふぐの取扱い等に関する条例附則第２項の規定により免許を受けたものとみなされる者であることを証する書面の写し又は同項の規定により免許を受けたものとみなされる者であることを証するものとして埼玉県知事が認める書面若しくはその写し

備考
１　「地位の承継の原因」は、該当するものを○で囲むこと。
２　「地位の承継の年月日」は、地位の承継の原因が発生した日を登記事項証明書等で確認して記載すること。