様式第１２号
ふぐ処理施設認定書返納届
年月日
（あて先）川口市長
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　　　　　　　　　　　　
埼玉県ふぐの取扱い等に関する条例（第１５条第２項・第１７条第３項）の規定により、ふぐ処理施設認定書を返納します。