様式第１４号
ふぐ処理施設認定書再交付申請書
年月日
（あて先）川口市長
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　　　　　　　　　　　　
次のとおりふぐ処理施設認定書の再交付を受けたいので、埼玉県ふぐの取扱い等に関する条例第１７条第１項の規定により申請します。
ふぐ処理施設の名称		
ふぐ処理施設の所在地		
ふぐ処理施設認定年月日		
施設番号		
再交付を申請する理由		
添付書類
ふぐ処理施設認定書（亡失した場合を除く。）