様式第１号

（表）
社会福祉法人設立認可申請書

年　　　月　　　日
（あて先）川口市長 　　　
　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　設立者又は　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　設立代表者　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　 

　社会福祉法人の設立について認可を受けたいので、社会福祉法第３１条第１項の規定により次のとおり申請します。
社会福祉法人設立の趣意	　	
主たる事務所の所在地	　	
ふりがな
法人の名称	　	
事業の種類	社会福祉事業	第１種	　	
		第２種	　	
	公益事業	　	
	収益事業	　	
　	
事務担当者及び連絡先	ふりがな
氏名	（職名：　　　　　）	
	住所	　	
	電話	　	
	Ｆ Ａ Ｘ	　	
	Ｅ-ｍａｉｌ	　	

（裏）
資産	純資産
⑤－⑥	内訳	
		社会福祉事業用財産	③公益事業用財産	④収益事業用財産	　⑤財産計(①＋②＋③＋④)	⑥負債	
		①基本財産	②その他財産					
	円	円	円	円	円	円	円	
評議員及び役員等となるべき者	理事監事評議員の別※	氏名	親族等の特殊関係者の有無	役員等の資格等（該当に○）	　他の社会福祉法人の理事長への就任状況	
				事業経営識見	地域福祉関係	管理者	事業識見	財務管理識見		
									有無	法人名	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
※　理事のうち、理事長予定者については、○を付けること。

（注意）
この申請書には、社会福祉法施行規則第２条第２項各号に掲げる書類を添付すること。