様式第１０号
社会福祉充実計画変更承認申請書
年　　月　　日
（あて先）川口市長
　（申請者）
主たる事務所の所在地
ふりがな
名　　称
理 事 長　　　　　　　　　　　　　 
　
年　　月　　日付け第　　　　号により承認を受けた社会福祉充実計画について変更の承認を受けたいので、社会福祉法第５５条の３第１項の規定により申請します。

添付書類
１　変更後の　　　年度～　　　年度　社会福祉充実計画 
　　　※変更点を赤字とし、新旧対照表を添付するなど、変更点を明示すること。
２　社会福祉充実計画の変更に係る評議員会の議事録（写し）
３　公認会計士、税理士等による手続き実施結果報告書（写し） 
４　社会福祉充実残額の算定根拠 
５　その他社会福祉充実計画の記載内容の参考となる資料