様式第１４号
社会福祉施設設置許可申請書
年　　月　　日　　

（あて先）川口市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び理事長の氏名
　　
第１種社会福祉事業を経営するための社会福祉施設を設置したいので、社会福祉法第６２条第３項の規定により、次のとおり申請します。
施設の名称		施設の
所在地		事業の
種類		
設置者の氏名
又は名称		設置者の
住　所
又は主たる
事務所の
所在地				
施設の管理者の氏名		職　名				
実務を担当する幹部職員の氏名		職　名		開始予定年月日		
建物その他の
設備の規模
及び構造	　　　　　　　　造　　　　　　　　　階建　　　
建築面積　　　　　㎡　　延床面積　　　　　㎡　　敷地　　　　　㎡	
主な備品の名称
及び員数		
入所予定者数	人	定員	人	
事業経営の方法
及び福祉サービ
スを必要とする
者に対する処遇
の方法（各項目
について詳細に
記入すること。）	
１　当該事業を経営するための財源の調達及びその管理の方法

２　建物その他の設備の使用の権限

３　経理の方針

４　事業の経営者又は施設の管理者に事故があるときの処置

５　福祉サービスを必要とする者に対する処遇の方法	
　添付書類
　　１　設置者の履歴書及び財産目録又は資産調書
　　２　定款その他の基本約款
　　３　建物の平面図
　　４　施設の管理者及び実務を担当する幹部職員の履歴書
　　５　施設の管理者の資産調書
　　６　収支予算書
　　７　建物その他の設備の使用の権限を証する書類
　注意　書ききれない場合は、余白に記入するか、又は別紙に記入の上添付してください。