様式第１５号

社会福祉施設届出事項変更届出書

年　　月　　日

（あて先）川口市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び理事長の氏名

第１種社会福祉事業を経営するための社会福祉施設の届出事項を変更したので、社会福祉法第６３条第１項の規定により次のとおり届け出ます。

１　変更事項の変更前後の比較
　⑴　変　更　前

　⑵　変　更　後

２　変更年月日

３　変更の事由

添付書類　　理事会等の議事録謄本